摘要:歷經(jīng)十多年的發(fā)展,醫(yī)療廢物處置收費政策不斷深化完善,為我國醫(yī)療廢物處置行業(yè)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展提供了有力保障。對收費政策定價方式、收費標準、承擔(dān)方式等現(xiàn)狀進行歸納分析后發(fā)現(xiàn),現(xiàn)行收費政策仍存在核算依據(jù)不科學(xué)、調(diào)整方式不明確、承擔(dān)方式不合理等問題,難以適應(yīng)新形勢下經(jīng)濟社會發(fā)展對醫(yī)療廢物環(huán)境管理不斷提升的要求。針對當(dāng)前收費政策存在的問題,在對醫(yī)療廢物處置行業(yè)發(fā)展趨勢充分預(yù)期的基礎(chǔ)上,從建立價格核算調(diào)整機制、出臺針對性經(jīng)濟政策、實行部門聯(lián)動管理等方面提出了進一步完善醫(yī)療廢物處置收費政策的建議。
2003年“非典”發(fā)生之后,國務(wù)院頒布了《醫(yī)療廢物管理條例》,批復(fù)實施了《全國危險廢物和醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施建設(shè)規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》),確立了以地級城市為單位建設(shè)醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施的格局。五部委同期聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于實行危險廢物處置收費制度促進危險廢物處置產(chǎn)業(yè)化的通知》(以下簡稱《通知》)開啟了我國醫(yī)療廢物有償處置服務(wù)的序幕。醫(yī)療廢物處置收費政策是醫(yī)療廢物處置企業(yè)得以生存和發(fā)展的經(jīng)濟保障,是國家促進醫(yī)療廢物處置產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的重要經(jīng)濟政策之一。系統(tǒng)梳理我國醫(yī)療廢物收費政策的發(fā)展歷程及實施現(xiàn)狀,深入剖析其存在的問題,有助于配合新時期醫(yī)療廢物處置行業(yè)調(diào)整升級,促進行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。
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醫(yī)療廢物處置收費政策發(fā)展歷程
定價方式、收費標準和承擔(dān)方式是醫(yī)療廢物處置收費政策的三個核心問題。自2000年以來,國家層面發(fā)布了一系列醫(yī)療廢物集中處置收費政策相關(guān)文件(表1),不同階段的政策側(cè)重點不同,這種變化與我國醫(yī)療廢物處置行業(yè)的發(fā)展進程關(guān)聯(lián)密切。行業(yè)起步階段,全國僅有少數(shù)省會城市開展了醫(yī)療廢物的有償處置服務(wù),醫(yī)療廢物處置作為重要公用事業(yè)實行政府定價。2003年以后,醫(yī)療廢物集中處置行業(yè)開始步入發(fā)展軌道,政策重點在于探索建立醫(yī)療廢物處置收費制度,相關(guān)文件中明確了收費標準的制定主體。之后隨著《規(guī)劃》實施和醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施建設(shè)的快速推進,全國各地紛紛制定了醫(yī)療廢物處置收費標準。2010年前后,大批醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施從建設(shè)階段轉(zhuǎn)至運營階段,收費政策存在的矛盾和問題集中顯現(xiàn)[1~3]。針對這些問題,“十二五”期間發(fā)布的相關(guān)規(guī)劃、文件進一步細化了處置費用分擔(dān)方式等方面的要求,對收費政策進行了深化完善。
表1醫(yī)療廢物處置收費政策文件
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醫(yī)療廢物處置收費政策現(xiàn)狀
目前,我國已建成醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施的200多個地市基本建立醫(yī)療廢物收費制度,包括廣東、福建、江蘇、湖北、甘肅、吉林在內(nèi)的十多個省份也出臺了省級醫(yī)療廢物處置收費管理辦法。通過調(diào)研,對各地收費政策在定價方式、收費標準和承擔(dān)方式等方面的情況的總結(jié)如下。
2.1定價方式
我國的醫(yī)療廢物處置收費目前主要實行政府指導(dǎo)價。政府指導(dǎo)價由政府規(guī)定基準價與浮動幅度,由經(jīng)營者根據(jù)市場供求狀況和生產(chǎn)經(jīng)營成本在政府規(guī)定幅度內(nèi)制定具體價格,是一種具有雙重定價主體的價格形式。根據(jù)《通知》等文件的相關(guān)要求,醫(yī)療廢物處置收費的原則和方法由省級價格主管部門制定,具體收費標準由市級價格主管部門確定,包括收費標準、計價單位等。
2.2計價單位
醫(yī)療廢物處置收費主要采用按床位,按重量,分檔定額三種計價方式。目前普遍采用按床位與分檔定額計價結(jié)合的方式,即一個城市內(nèi),對有床位的醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位,以床位數(shù)量為計價基礎(chǔ),按照申報的床位數(shù)和實際使用率核定收費的床位數(shù)量;對無病床的醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位,則按其醫(yī)療廢物產(chǎn)生量采用分檔定額計價。少數(shù)地區(qū)采取按重量計價方式,或根據(jù)廢物重量分檔定額計價,北京、廣州、天津等醫(yī)療廢物產(chǎn)生量大的城市通常采用此種計價方式。部分地區(qū)采取按床位和按重量結(jié)合的計價方式,上海對于有床位的醫(yī)療機構(gòu)主要按實際占用床位數(shù)計算醫(yī)療廢物處置費用,對于精神病院、療養(yǎng)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等部分有床位但產(chǎn)生醫(yī)療廢物較少的單位也可按醫(yī)療廢物的重量計費;蘇州規(guī)定二級及以上醫(yī)療機構(gòu)可以選擇按床位或按重量計價的方式,其他醫(yī)療衛(wèi)生等機構(gòu)按重量計價;徐州對床位數(shù)在20張以上的醫(yī)療機構(gòu),原則上按醫(yī)療廢物實際重量計費,不具備計重條件的可按床位計費。
2.3收費標準
各地收費標準差異較大,省內(nèi)差異一般不大。按床位計價的醫(yī)療廢物處置價格區(qū)間處于1.5~3.3元/床˙日,大多為2.0~2.5元/床˙日,如上海2.3元/床˙日,江西2.3~2.5元/床˙日,湖北2.0~2.5元/床˙日,吉林1.8~2.6元/床/日,河南的收費標準普遍低于2.2元/床˙日,浙江的溫州、寧波等地的收費標準則達到3.2元/床˙日、3.3元/床˙日。按重量計價的醫(yī)療廢物處置價格區(qū)間處于2.0~5.0元/公斤,如湖北2.0元/公斤,上海2.81元/公斤,杭州2.8元/公斤,徐州3.5元/公斤,吉林省部分無床位醫(yī)療機構(gòu)按重量計價的收費標準較高,主要執(zhí)行標準為4.0元/公斤,延邊為5.0元/公斤。
部分地市醫(yī)療廢物處置收費標準實行浮動管理,即由政府制定收費標準的基準價格及浮動幅度。杭州的收費政策明確收費標準可有下浮10%的調(diào)整空間,具體浮動幅度由處置單位與各醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定。寧波的收費政策考慮到收運距離對處置成本的影響,允許處置單位向收運距離較遠的慈溪、余姚、象山、奉化、寧海等地醫(yī)療機構(gòu)收取的醫(yī)療廢物處置費最高上浮10%。蘇州的收費政策規(guī)定按床位計價的最高收費標準以及下浮10%的調(diào)整范圍,按重量計價的情況下收費標準可上下浮動10%。
2.4承擔(dān)方式
醫(yī)療廢物處置費用目前主要由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān),在物價部門核定的醫(yī)療服務(wù)價格不變的情況下,處置費從醫(yī)療機構(gòu)的利潤中提取。杭州、寧波、蘇州等地的醫(yī)療廢物處置費由患者承擔(dān),通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格解決,將處置費計入醫(yī)療服務(wù)成本,不再向患者另行收取。此種方式實則由醫(yī)療機構(gòu)向患者代收醫(yī)療廢物處置費,通常單獨列賬、??顚S?,基本可以確保處置費收繳率。少數(shù)地市醫(yī)療廢物處置費由醫(yī)療機構(gòu)和患者共同承擔(dān)。部分地市醫(yī)療廢物的處置得到政府補貼,如濟源每年由市財政補貼醫(yī)療廢物處置費用60萬元。
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醫(yī)療廢物處置收費政策存在的主要問題
不斷完善的醫(yī)療廢物處置收費政策極大促進了醫(yī)療廢物的規(guī)范收集和安全處置,同時政策的執(zhí)行過程也逐漸暴露收費政策存在的問題,主要體現(xiàn)在以下幾個方面。
3.1收費標準的訂立缺乏詳實依據(jù)
各地醫(yī)療廢物處置收費標準通常以轄區(qū)內(nèi)唯一企業(yè)的申報成本為制定依據(jù),或借鑒鄰近區(qū)域的收費標準,這種缺乏競爭機制的環(huán)境難以激發(fā)企業(yè)降低成本的動力,可能造成成本虛高。同時,醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療廢物分類收集的物品消耗和管理成本通常被忽視,僅有廣州、寧波等少數(shù)地區(qū)允許醫(yī)療機構(gòu)留存5%~10%的處置費以彌補醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的收集成本。由于收費標準的確定缺乏充分的調(diào)研和科學(xué)的核算,目前的標準未能得到供需雙方的認可。標準執(zhí)行過程中,處置企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)分歧較大,處置企業(yè)普遍反映目前執(zhí)行的收費標準偏低,難以實現(xiàn)“保本微利”,而醫(yī)療機構(gòu)尤其是大型醫(yī)療機構(gòu)則認為繳納的處置費用偏高,按標準繳費的意愿不高,拖欠費用的情況時有發(fā)生。
3.2收費標準的分類難以體現(xiàn)差異
不同類型的醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療廢物產(chǎn)生數(shù)量、收運距離不同,其處置成本也會有所差異。目前大多地市的收費標準主要采用按床位與分檔定額相結(jié)合的計價方式,分為有固定床位和無固定床位兩大檔,只有少數(shù)地市對其進一步細分,這種收費方式實難體現(xiàn)醫(yī)療廢物處置成本的差別。以擁有床位的精神病院和普通醫(yī)院為例,精神病院醫(yī)療廢物的產(chǎn)生強度一般遠低于普通醫(yī)院,采用同樣的收費標準顯然有失公平。少數(shù)地市考慮到各種因素對醫(yī)療廢物處置成本的影響,給予處置企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)一定的協(xié)商空間,一般為核定收費標準的10%~20%,但與實際成本差異仍有較大距離。
3.3收費標準的調(diào)整尚無明確辦法
通貨膨脹等因素引發(fā)人工成本和燃料成本逐年上升,醫(yī)療廢物處置成本也相應(yīng)提高,而政府確定的收費標準調(diào)整周期一般長達6~10年,收費標準調(diào)整嚴重滯后處置成本的變化。以武漢為例,目前實行的收費標準于2006年初制定(武價費字[2006]23號),距今已執(zhí)行超過10年,而僅2011~2013年武漢地區(qū)醫(yī)療廢物的單位處置成本提高了約8%。目前全國各地醫(yī)療廢物處置收費的相關(guān)管理辦法并未對收費標準的調(diào)整做出明確規(guī)定,收費政策執(zhí)行十余年間僅有少數(shù)城市進行了修訂,均在之前收費標準的基礎(chǔ)上做出不同程度的提升。
3.4處置費用的承擔(dān)方式欠缺合理性
目前只有極少數(shù)地市依據(jù)“污染者付費”原則明確了患者承擔(dān)處置費用的具體方式,大多數(shù)地市的處置費用仍由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān),極易導(dǎo)致床位數(shù)弄虛作假、拖欠費用等問題的發(fā)生。此外,按床位計價是目前較為常見的收費方式,大多數(shù)地市并未對門診醫(yī)療廢物收取處置費用。實際調(diào)研中發(fā)現(xiàn),各醫(yī)療機構(gòu)門診的醫(yī)療廢物產(chǎn)生量也較為可觀,僅黃石醫(yī)療廢物處置中心2013年門診醫(yī)療廢物的處置成本就高達100余萬元。2012年9月發(fā)布的《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》共涉及醫(yī)療服務(wù)項目9000余項,其中至少4000余項醫(yī)療服務(wù)項目會產(chǎn)生醫(yī)療廢物。簡單將醫(yī)療廢物處置費用歸結(jié)在床位費上欠缺合理性,也會對今后細化、調(diào)整處置費用的分擔(dān)方式產(chǎn)生誤導(dǎo)。
3.5邊遠地區(qū)的針對性收費政策缺乏
我國城區(qū)醫(yī)療廢物基本納入集中處置范圍,而邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物安全處置率仍然較低,存在較大的環(huán)境、安全隱患。邊遠地區(qū)的醫(yī)療廢物具有收運距離遠、分布分散、產(chǎn)生量少的特點,處置成本較高,轄區(qū)內(nèi)唯一的處置企業(yè)受收運能力、收運成本等因素的限制,在沒有得到政府額外補貼的情況下,往往放棄對這部分醫(yī)療廢物的收集處置。目前各地普遍對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療廢物的處置收費采取統(tǒng)一管理,只有南昌、懷化等極少數(shù)地市出臺了針對邊遠地區(qū)更為細化的收費政策,政策的水土不服導(dǎo)致大部分邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置處于管理真空地帶。
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醫(yī)療廢物處置收費政策的發(fā)展趨勢
過去一段時期,醫(yī)療廢物處置以地級市為單位開展集中處置,并實行政府定價和政府指導(dǎo)價,符合特定歷史階段下醫(yī)療廢物管理的需要。然而,政府確定的收費標準難以對市場的變化做出及時反應(yīng),很大程度上制約著醫(yī)療廢物處置行業(yè)的發(fā)展。新形勢下,市場將在資源配置領(lǐng)域發(fā)揮更加重要作用,經(jīng)濟社會的發(fā)展也必然對醫(yī)療廢物的環(huán)境管理提出更高要求,在此背景下,醫(yī)療廢物處置收費政策也將發(fā)生一系列相應(yīng)調(diào)整。
4.1由政府確定價格向市場調(diào)節(jié)價格轉(zhuǎn)變
近期釋放的一系列信號表明國家加速推進價格體制改革的力度。2014年11月15日,李克強總理主持召開國務(wù)院常務(wù)會議部署加快推進價格改革,強調(diào)要“以逐步有序的方式,改革能源、交通、環(huán)保等價格形成機制,疏導(dǎo)價格矛盾”。2015年10月12日,中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進價格機制改革的若干意見》,指出“凡是能由市場形成價格的都交給市場”。國家發(fā)展改革委2016年的改革清單中提到要“及時放開市場競爭較充分、個性化需求較強的醫(yī)療服務(wù)價格”。為進一步改善公共服務(wù)質(zhì)量、提升安全處置水平,醫(yī)療廢物處置行業(yè)將加快引入市場機制,逐步放開獨家特許經(jīng)營,并在市場競爭形成過程中大力配合價格機制改革,利用市場規(guī)律化解當(dāng)前存在的價格矛盾,形成較為完善的價格形成機制。
4.2由單一收費方式向多元收費方式轉(zhuǎn)變
最近幾年,蘇州、廣州等地市對收費政策做出了較大調(diào)整,部分或全部將計價方式由按床位轉(zhuǎn)變?yōu)榘粗亓坑媰r。蘇州自2013年10月1日起實行的醫(yī)療廢物處置收費政策規(guī)定,二級及以上醫(yī)療機構(gòu)可選擇性采用按床位或按重量的計價方式。廣州于2014年12月1日將醫(yī)療廢物處置收費由此前以病床數(shù)計價的收費方式改為以重量計價。在醫(yī)療廢物處置市場化程度較高的美國,按容積計價的方式也較為常見。隨著醫(yī)療廢物處置價格機制的不斷完善,醫(yī)療廢物處置收費的計價方式和收費標準均可由處置單位與產(chǎn)生單位協(xié)商制定,計價方式將不局限于按床位或按重量計價,收費標準也會根據(jù)醫(yī)療廢物的產(chǎn)生數(shù)量、收運距離、收集頻率等因素綜合確定,即使處于同一區(qū)域,不同類型的醫(yī)療機構(gòu)亦可執(zhí)行不同的計價方式和收費標準。
4.3由收費標準長期不變向動態(tài)調(diào)整轉(zhuǎn)變
近年來出臺的相關(guān)文件均對市政基礎(chǔ)設(shè)施的價格調(diào)整機制提出了要求。《關(guān)于創(chuàng)新重點領(lǐng)域投融資機制鼓勵社會資本投資的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2014]60號)提出應(yīng)“加快改進市政基礎(chǔ)設(shè)施價格形成、調(diào)整和補償機制”,實行上下游價格調(diào)整聯(lián)動機制。《關(guān)于推行環(huán)境污染第三方治理的意見》(國辦發(fā)[2014]69號)指出對特許經(jīng)營類項目應(yīng)“完善價格調(diào)整機制,明確約定中標價的調(diào)整周期、調(diào)整因素和啟動條件等”。2015年6月1日起實施的《基礎(chǔ)設(shè)施和公用事業(yè)特許經(jīng)營管理辦法》第二十條規(guī)定,“特許經(jīng)營協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確價格或收費的確定和調(diào)整機制”。價格的動態(tài)調(diào)整機制是價格形成機制中不可或缺的部分。市場決定價格,意味著醫(yī)療廢物處置行業(yè)將根據(jù)成本影響因素的市場行情,對處置成本的變化在收費價格上做出較為及時的應(yīng)對。
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關(guān)于醫(yī)療廢物處置收費政策的若干建議
為配合醫(yī)療廢物處置行業(yè)調(diào)整升級,加快完善醫(yī)療廢物處置收費政策,提出如下建議:
(1)建立價格核算調(diào)整機制,提高收費標準科學(xué)合理性。建議國家層面出臺醫(yī)療廢物處置收費標準核算方法、分類方式等指導(dǎo)性文件,省級層面制定和完善省級處置收費管理辦法,地級市層面組織實施收費標準的監(jiān)測和核算,并形成收費政策執(zhí)行的具體依據(jù),形成自上而下層層深入的收費政策體系。建立收費標準的動態(tài)核算和定期調(diào)整機制,明確價格影響因素,結(jié)合經(jīng)濟發(fā)展狀況,每3年至5年進行一次詳細的成本核算,重新確定收費標準,收費標準5年以上未進行修訂的地市,應(yīng)盡快開展成本核算。區(qū)分不同醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位的處置成本,進行更為細化的標準分類。在當(dāng)前實行政府指導(dǎo)價的背景下,標準修訂時可考慮引入浮動管理機制,或在現(xiàn)有基礎(chǔ)上適當(dāng)增大浮動范圍,給予供需雙方更大的協(xié)商自由度。
(2)推進處置費用納入醫(yī)療服務(wù)成本,解決費用來源問題。加快推進醫(yī)療廢物處置費用納入醫(yī)療服務(wù)成本,可通過在原有住院床位費基礎(chǔ)上增加單張床位醫(yī)療廢物收費價格,輸液門診診療費基礎(chǔ)上增加單次門診醫(yī)療廢物處置費價格的方式,在醫(yī)療服務(wù)費用的調(diào)整中涵蓋醫(yī)療廢物處置費,最終納入醫(yī)療保險報銷范疇。還在由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療廢物處置費用的地市,應(yīng)盡快調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,解決處置費用的來源問題。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)項目進行全方位的識別,將醫(yī)療廢物處置費用進行科學(xué)的成本歸集。同時,需要充分考慮醫(yī)療廢物管理和處置帶來的成本,一并計入醫(yī)療服務(wù)收費中,并在后期處置費用分配時予以體現(xiàn)。
(3)運用適宜經(jīng)濟手段,提升邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置水平。針對邊遠地區(qū)的醫(yī)療廢物集中處置進展較為緩慢的現(xiàn)狀,建議政府出臺行之有效的經(jīng)濟政策,促進醫(yī)療廢物處置水平的整體提升。省級、地市級收費政策應(yīng)區(qū)分城區(qū)和邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置的不同狀況,在核算邊遠地區(qū)醫(yī)
療廢物處置成本的基礎(chǔ)上,確定邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置的收費標準和費用分擔(dān)方式。地方環(huán)保部門應(yīng)協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實醫(yī)療廢物處置行業(yè)優(yōu)惠政策,并根據(jù)地方實情積極爭取過路過橋費等稅費減免。地方財政可采取投資建設(shè)冷藏暫存庫等轉(zhuǎn)運設(shè)施形式補貼邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物處置,或采取以獎代補形式,提高企業(yè)處置邊遠地區(qū)醫(yī)療廢物的積極性。此外,政府可適度放開醫(yī)療廢物的獨家特許經(jīng)營,吸引有實力、有信譽的企業(yè)進入邊遠地區(qū)處置市場。
(4)建立多部門聯(lián)動管理機制,加大收費政策執(zhí)行力度。醫(yī)療廢物處置收費政策的制定和執(zhí)行涉及環(huán)保、衛(wèi)生、發(fā)改等多個部門,需要各部門間加強協(xié)調(diào)配合。建議省、市級人民政府組織環(huán)保、衛(wèi)生、發(fā)改等相關(guān)部門建立聯(lián)席管理機制,就醫(yī)療廢物管理中遇到的問題及時召開工作會議,積極商討、統(tǒng)籌制定解決辦法,定期對醫(yī)療廢物產(chǎn)生和處置單位開展聯(lián)合執(zhí)法檢查,掌握醫(yī)療廢物產(chǎn)生、運輸、處置及收費政策執(zhí)行等情況,實現(xiàn)衛(wèi)生、環(huán)保等管理部門間等的無縫對接,從醫(yī)療廢物管理的層面減少環(huán)境風(fēng)險。衛(wèi)生部門可采用適當(dāng)?shù)姆绞浇槿胧召M政策的執(zhí)行,例如在醫(yī)療機構(gòu)換證、年檢過程中,將醫(yī)療廢物處置全額繳費證明作為其中的一個要件,督促醫(yī)療機構(gòu)按標準足額及時繳納處置費用。
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來源:無憂固廢 作者:張箏等
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